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판결

[판결] "'이중개설금지 위반' 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여 지급해야"

대법원, 국민건강보험공단 상대 진료비 관련 소송서 원고패소 원심 파기

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이중개설금지법을 위반한 네트워크 병원에도 건강보험 요양급여는 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 의료법은 의사가 한 장소에서만 진료하도록 의사 1명당 병원 1개만 개소할 수 있도록 1인 1개소법을 원칙으로 삼고 있다.


대법원 특별3부(주심 민유숙 대법관)는 홍모씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비 지급 보류 정지처분 취소소송(2015두36485)에서 최근 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.


경기도에 있는 A병원은 2008년부터 2011년까지는 B씨와 C씨의 공동명의로, 2011년부터 2012년 8월 20일까지는 B씨 단독 명의로, 2012년 8월 21일부터 같은 달 23일까지는 B씨와 홍씨 공동명의로, 이후에는 홍씨 단독 명의로 각각 신고해 운영했다. A병원은 B씨가 설립한 네트워크 병원의 한 지점이었다. 


검찰은 이 병원이 '의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다'고 규정한 의료법 제33조 8항을 위반한 것으로 판단해 기소하면서 국민건강보험공단에 이같은 사실을 통보했다. 


이에 공단은 2014년 홍씨에게 "의료법에 따라 개설된 의료기관이 아니므로 건강보험 요양급여 비용을 청구할 자격이 없다"며 진료비 지급 거부 처분을 내렸다. 


국민건강보험법 제42조는 의료법에 따라 개설된 의료기관을 비롯한 요양기관에서 실시한 요양급여에 대한 비용을 공단이 지급하도록 하고 있다. 하지만 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은 경우에는 요양급여를 환수할 수 있도록 하고 있다. 이에 반발한 홍씨는 소송을 냈다.


재판부는 "국민건강보험법상 요양기관으로 인정되는 '의료법에 따라 개설된 의료기관'의 범위는 건강보험법과 의료법의 차이를 염두하고 적합성 여부를 고려해 판단해야 한다"며 "의료법 제33조 등은 '의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위'를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의해 개설됐다는 점에서 본질적인 차이가 있다고 할 수 없다"고 설명했다.


이어 "해당 의료기관의 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교해 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다"고 설명했다.


그러면서 "의료인으로서 자격과 면허를 갖춘 홍씨는 자신의 명의로 병원에 관한 개설 허가를 받았다"며 "이 병원에서 건강보험의 가입자 또는 피부양자인 환자에 대해 질병의 치료 등을 위한 요양급여를 실시한 후 건강보험공단에 요양급여 비용을 청구했다면, 이 병원이 다른 의사가 중복 운영하는 의료기관이라는 이유로 공단이 요양급여비용 지급을 거부할 수는 없다"고 판시했다.


앞서 1,2심은 "A병원은 의료법에 따라 적법하게 개설 운영된 의료기관이 아니어서 요양급여 자체를 실시할 수 없고, 공단으로부터 요양급여 비용도 지급받을 수 없다"며 "홍씨가 요양급여 비용을 지급받은 행위는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'로 부당이득 징수사유에 해당하고, 공단은 부당 요양급여 중 아직 지급하지 않은 비용에 대해 지급을 거부할 수 있다"면서 공단의 손을 들어줬다.


이번 대법원 판결은 현재 헌법재판소가 심리중인 '1인 1개소법 위헌법률심판 사건'에도 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다.

미국변호사