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판결기사 대법원 2013두10960

산부인과 의원이 할증된 요양급여 청구할 수 있는 '모자동실'

산모와 신생아, 하루 12시간 같은 병실 써야 인정
대법원, 명확한 기준 제시

산부인과 의원이 할증된 요양급여를 청구할 수 있는 '모자동실(母子同室)'은 산모와 신생아가 하루 12시간 이상 같이 있는 경우에 인정해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 보건복지부 고시는 의원급 의료기관에서 신생아 입원료와 관련해 신생아가 별도의 병실이 아닌 산모와 같은 병실에 지내는 경우 모자동실 입원료를 신생아실 입원료보다 비싼 요양급여비를 지급하도록 하지만, 신생아와 산모가 하루에 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야 할증료율이 적용되는 지에 대해서는 명확한 기준이 없다.

대법원 특별1부(주심 박병대 대법관)는 지난달 24일 경남 통영시에서 산부인과를 운영하는 장모(55)씨가 보건복지부를 상대로 낸 과징금 부과처분 취소소송 상고심(☞ 2013두10960)에서 원고패소판결한 원심을 확정했다.

재판부는 판결문에서 "모자동실 제도는 산모가 분만 직후부터 신생아를 옆에 있게 해 아이를 항상 접촉하고 돌볼 수 있게 함으로써 가족 중심적 간호가 이뤄지게 하려는 데 취지가 있다"고 밝혔다.

이어 "모자동실 입원에 대한 기준이 법령의 형태로 제정돼 공표된 바는 없지만 1997년부터 보건복지부 행정해석의 형태로 최소 12시간 이상 신생아와 산모가 같은 병실에서 관리되는 것을 입원료 할증기준으로 정하고 있고, 세계보건기구 등 국제기구에서는 1일 24시간 내내 산모와 신생아가 함께 지내는 형태의 모자동실 방식을 권고하고 있다"며 "이같은 취지 등을 고려하면 보건복지부가 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위해서는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간 이어야 한다고 본 것은 정당하다"고 설명했다.

재판부는 "모자동실 입원시간이 하루에 12시간에 미달하는 데도 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구하는 것은 국민건강보험법이 금지하는 부당청구에 해당한다고 보고 과징금 처분 등을 내린 보건복지부의 처분은 위법하지 않다"고 덧붙였다.

장씨는 2001년 4월부터 경남 통영시에서 산부인과의원을 운영해왔다. 보건복지부는 2011년 1월 장씨가 운영하는 산부인과에 대해 현지조사를 실시했고, 이 병원에서 총 237차례에 걸쳐 모자동실 시간이 하루 12시간에 못 미치는데도 불구하고 할증된 요양급여비용을 청구해 수령한 사실을 적발했다. 보건복지부가 병원에 대해 업무정지 20일의 처분과 함께 과징금 3000여만원을 부과하자 장씨는 소송을 냈다. 1·2심은 "장씨가 운영하는 병원에서 산모들이 모자동실에 관해 국제적 권고기준인 24시간 중 그 절반인 12시간에도 미치지 않는데도 부당하게 요양급여를 수령한 점이 인정된다"며 원고패소판결했다.
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