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판결전문 대법원 2013두10960

과징금부과처분취소

판결

판결정보

구분 내용
판결법원 대법원
선고일 2013.10.24.
사건번호 2013두10960
선고 선고
판결형태 판결
사건명 과징금부과처분취소

판시사항

산부인과의원을 운영하는 甲이 신생아를 신생아 입원실에서 진료·간호하고도 모자동실(母子同室) 입원료를 청구함으로써 입원료 산정기준을 위반하였다는 이유로 보건복지부장관이 과징금을 부과하는 등의 처분을 한 사안에서, 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하려면 입원시간이 적어도 1일 12시간 이상이어야 하고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 모자동실 입원료를 청구하는 것은 구 국민건강보험법 제85조에서 정한 부당청구에 해당한다고 본 원심판단을 수긍한 사례

원고, 피상고인

원고,상고인 : 원고 1 외 1인 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 현두륜)


피고,피상고인 : 보건복지부장관 (소송대리인 변호사 정다운 외 5인)


주문

상고를 모두 기각한다. 상고비용은 원고들이 부담한다.

이유

상고이유에 대하여 판단한다. 기록에 의하면, 보건복지부 고시로 정한 ‘건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수’에서는 의원급 의료기관에서의 신생아 입원료와 관련하여 모자동실(母子同室) 입원료를 신생아실 입원료보다 약 50% 정도 상대가치 점수를 높게 산정하여 할증된 입원료를 요양급여비용으로 지급하고 있지만, 신생아와 산모가 하루 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야만 위 할증료율이 적용되는지에 대한 명확한 기준은 정해진 것이 없다.


기록에 의하면, 보건복지부 고시로 정한 ‘건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수’에서는 의원급 의료기관에서의 신생아 입원료와 관련하여 모자동실(母子同室) 입원료를 신생아실 입원료보다 약 50% 정도 상대가치 점수를 높게 산정하여 할증된 입원료를 요양급여비용으로 지급하고 있지만, 신생아와 산모가 하루 몇 시간 이상 같은 입원실에 있어야만 위 할증료율이 적용되는지에 대한 명확한 기준은 정해진 것이 없다. 그러나 원심판결 이유와 증거에 의하면, 모자동실 제도는 분만 후 산모와 신생아가 서로 다른 입원실에 머무는 모자별실 입원방식에 대응한 것으로서, 산모가 분만 직후부터 신생아를 옆에 있게 하여 아이를 항상 접촉하고 돌볼 수 있게 함으로써 가족중심적 간호가 이루어지게 하려는 데 제도의 취지가 있는 점, 모자동실 입원으로 인정하는 기준이 법령의 형태로 제정되어 공표된 바는 없지만 1997년부터 보건복지부의 행정해석 형태로 ‘산모의 수면 등 휴식과 신생아의 목욕, 감염 예방 등을 위하여 최소 12시간 이상 신생아를 모자동실에서 관리하는 경우’를 위 입원료 할증기준인 모자동실에 해당하는 것으로 운영해 온 사실, 세계보건기구 등 국제기구에서는 1일 24시간 내내 산모와 신생아가 함께 지내는 형태의 모자동실 방식을 권고하고 있는 사실을 알 수 있다.


그러나 원심판결 이유와 증거에 의하면, 모자동실 제도는 분만 후 산모와 신생아가 서로 다른 입원실에 머무는 모자별실 입원방식에 대응한 것으로서, 산모가 분만 직후부터 신생아를 옆에 있게 하여 아이를 항상 접촉하고 돌볼 수 있게 함으로써 가족중심적 간호가 이루어지게 하려는 데 제도의 취지가 있는 점, 모자동실 입원으로 인정하는 기준이 법령의 형태로 제정되어 공표된 바는 없지만 1997년부터 보건복지부의 행정해석 형태로 ‘산모의 수면 등 휴식과 신생아의 목욕, 감염 예방 등을 위하여 최소 12시간 이상 신생아를 모자동실에서 관리하는 경우’를 위 입원료 할증기준인 모자동실에 해당하는 것으로 운영해 온 사실, 세계보건기구 등 국제기구에서는 1일 24시간 내내 산모와 신생아가 함께 지내는 형태의 모자동실 방식을 권고하고 있는 사실을 알 수 있다. 이와 같은 모자동실 입원제도의 취지, 요양급여의 입원료 할증 비율 등 제반 사정과 법령의 해석기준이 되는 조리에 비추어 볼 때, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위하여는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원의 경우 그 절반) 이상에 이르러야 한다고 보고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구한 것이 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조가 규정한 부당청구에 해당한다고 보아 이 사건 업무정지 처분을 한 것은 정당한 것으로 수긍이 된다. 원심판결의 결론도 이와 동일하므로, 거기에 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 해석에 관한 법리와 재량권 남용에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다는 상고이유의 주장은 받아들일 수 없다.


이와 같은 모자동실 입원제도의 취지, 요양급여의 입원료 할증 비율 등 제반 사정과 법령의 해석기준이 되는 조리에 비추어 볼 때, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 모자동실 입원료를 요양급여비용으로 청구하기 위하여는 모자동실 입원시간이 적어도 1일 12시간(1일에 이르지 않는 입원의 경우 그 절반) 이상에 이르러야 한다고 보고, 그에 미달하는 입원일에 대하여 할증료율에 의한 요양급여 비용을 청구한 것이 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제85조가 규정한 부당청구에 해당한다고 보아 이 사건 업무정지 처분을 한 것은 정당한 것으로 수긍이 된다. 원심판결의 결론도 이와 동일하므로, 거기에 구 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호의 해석에 관한 법리와 재량권 남용에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다는 상고이유의 주장은 받아들일 수 없다. 이에 관여 대법관의 일치된 의견으로 상고를 모두 기각하고 상고비용은 패소자들이 부담하도록 하여 주문과 같이 판결한다.


이에 관여 대법관의 일치된 의견으로 상고를 모두 기각하고 상고비용은 패소자들이 부담하도록 하여 주문과 같이 판결한다.

법관

재판장 김창석 대법관
양창수 대법관
주심 박병대 대법관
고영한 대법관
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